Ethische casussen uit de praktijk

Hoe ver mag een verpleegkundige gaan in de zorg bij een zorgvrager om deze te ondersteunen in het contact met haar werkgever en Arbo arts?

Casus: Depressieve patiënte met werkconflict

Als ambulant psychiatrisch verpleegkundige van een GGZ instelling bezoek ik een Turkse depressieve cliënte.

Vorig jaar is zij bevallen van een tweeling, die 14 weken te vroeg geboren zijn. Naast de tweeling zijn er nog 3 thuiswonende dochters in de leeftijd van 7 tot 19 jaar, waarvan het jongste meisje een verstandelijke beperking heeft.

Ik ben in het gezin terechtgekomen met de vraag het gezin te observeren en mevrouw thuis praktische handvatten te geven hoe ze met haar depressie kan omgaan en haar te activeren.

Haar echtgenoot kampt al jaren met psychische klachten, die psychotisch getint zijn. Hij is werkeloos. Het gezin leeft van een uitkering.

Mw. heeft een baan van 10 uur voor een schoonmaakbedrijf als schoonmaakster. Ze zit nu ongeveer anderhalf jaar in de ziektewet, wegens zwangerschapsgerelateerd ziekteverzuim.

De druk vanuit zowel de Arbo arts als de werkgever om weer aan het werk te gaan, is heel hoog. De werkgever dreigt mevrouw haar ziektegeld niet uit te betalen als ze niet gaat werken. Hij heeft haar al gekort op haar salaris. Dit alles legt een grote druk op haar, wat een negatief effect heeft op haar depressie. Binnen het team kan ik niet terugvallen op een maatschappelijk werker, deze is wegbezuinigd.

Wat moet ik mevrouw adviseren? Enerzijds is het goed voor haar weer te gaan werken en daarmee in een ritme te komen. Anderzijds werkt de intimidatie door haar werkgever negatief door op haar herstelproces. Hoe ver gaat mijn zorg om mevrouw te ondersteunen in het contact met haar werkgever en Arbo arts?

Bespreking

Intuïtie
Als je het over ethiek hebt en je wilt zoeken naar een oplossing, is het belangrijk te betrekken wat iedereen voelt en denkt. Iedereen heeft gevoelens en intuïtie. Je wilt uitzoeken of je een dilemma hebt, een probleem of een vraag. Op de vraag wat mensen voelen bij deze casus, komen de volgende termen en uitspraken naar boven:

• Je wordt verder in het probleem meegetrokken dan je zou willen
• Klem zitten in de situatie
• Veel problematiek
• Triest
• Tegenstrijdig

Het is belangrijk eerst te omschrijven wat je gevoel/intuïtie is, om te begrijpen vanuit welke basis je de casus in gaat. Je hebt in je werk drie posities: vanuit de organisatie (wat hoor ik te doen?), je professie (wat mag ik doen?) en je menszijn (wat voel ik?). De zorgverlener in kwestie geeft aan zich klem gezet te voelen door de organisatie. Als je kijkt naar wat je voelde, kun je zeggen dat we vertrekken vanuit de emotie.

Normen en waarden

Als je kijkt naar de normen en waarden die hier spelen, gaat het om geen schade doen en onrechtvaardigheid. De  werkgever schaadt de autonomie van de vrouw, er is sprake van schade voor de kinderen.  Onrechtvaardigheid naar de vrouw toe, zij wordt onder druk gezet. Aan de andere kant heeft de vrouw ook een plicht naar haar werkgever toe. In hoeverre is mevrouw in staat in te schatten wat goed voor haar is?

Essentie van de casus

Professioneel gezien is de verpleegkundige er voor de depressie. In haar observatie constateert zij dat mevrouw het altijd over haar werkgever heeft. Daarnaast heeft ze veel druk vanuit de thuissituatie, met een tweeling die te vroeg geboren is, een verstandelijk beperkt kind en financiële problemen. Het betreft een multi-probleem gezin. Het doel van de verpleegkundige is duidelijkheid scheppen. Wat is hierin het goede handelen? Voor de verpleegkundige in kwestie is dat ‘kijken of er andere mensen zijn die haar kunnen helpen met dit probleem’. Feit dat het een allochtoon gezin betreft, maakt het gecompliceerder . Hier speelt tevens een cultuurverschil.

De wet zegt dat de werkgever ziektegeld krijgt als de ziekte van mevrouw zwangerschapsgerelateerd is. Om te toetsen of het rechtvaardig is dat de Arboarts mevrouw weer aan het werk wil hebben, is een deskundigenoordeel aangevraagd bij het UWV. Omdat het UWV in deze zaak partij is, zij betaalt de werkgever geld, kan het deskundigenoordeel niet in behandeling worden genomen.

Cruciale vraag in deze casus is of deze vrouw wilsonbekwaam is. Dit is niet het geval. Als dat niet het geval is, is mevrouw zelf ook verantwoordelijk voor haar eigen leven. In de praktijk heeft de verpleegkundige de autonomie meer overgenomen dan nodig was. Door te handelen vanuit de emotie in plaats van vanuit de professionaliteit. Het is niet mogelijk het menszijn uit te schakelen. Maar het is wel belangrijk  te handelen vanuit de professionaliteit. En dus de verantwoordelijkheid daar te laten waar hij hoort: bij mevrouw.

De ethische vraag: moet ik hier iets mee, is dus te beantwoorden met ‘nee’. De rol van de verpleegkundige is klaar en mevrouw moet overgedragen worden aan het wijkteam. Soms is zorg niet dé oplossing. Als hulpverlener hebben we de valkuil dat we willen helpen. Onze deskundigheid in willen zetten, waardoor we juist een averechts effect bereiken.

Hoe is het nu met mevrouw?

Mevrouw is nog steeds depressief. Haar echtgenoot is ook in behandeling vanwege een depressie. Wel is mevrouw inmiddels in staat weer aan het werk te gaan. Mevrouw valt onder het wijkteam. Terwijl op dit moment veel hulpverleners zich met het gezin bemoeien. Al deze hulpverleners houden haar afhankelijke gedrag in stand.

Een vraag die blijft liggen:

Waarom is hier geen AMK melding gemaakt? De kinderen zitten in een lastig pakket. Er zou voldoende grond zijn voor een AMK melding.

Wat doe je als je als verpleegkundige geen uitvoeringsverzoek van de arts hebt, maar wel een verpleegtechnische handeling te doen?

Casus 1: Een patiënt wordt op vrijdag middag uit het ziekenhuis ontslagen. Hij moet tweemaal per dag fraxiparine hebben, wat belangrijk is in verband met de stolling. Je komt daar als verpleegkundige en er is geen uitvoeringsverzoek. Ook geen medicatielijst, overdrachtslijst, etc. Je staat er dan voor of je wel of niet de injectie geeft. Dit is een situatie die bij de casusinbrenger wekelijks voorkomt. Ook komt het voor dat er staat dat de patiënt zo nodig 1 keer per dag een injectie moet krijgen zonder recept of enige informatie over de dosering.

Casus 2: Een patiënt heeft een sub-a-pubis katheter. Hij gaat met ontslag, de huisarts is verantwoordelijk. Je komt daar als verpleegkundige en er is geen uitvoeringsverzoek. De huisarts heeft geen overdracht gekregen en weigert te tekenen. De katheter moet vervangen worden, maar inmiddels zijn we drie weken verder en is de katheter nog niet vervangen.

Het lijkt een spelletje van wie wil wat van wie… waarbij iedereen van zijn verantwoordelijkheden af wil. Het gaat hier om praktische afstemmingen, maar als zorgverlener zit je wel knel. Je moet op dat moment iets besluiten. En wat als je het doet en het gaat fout? Maar wat als je niets doet. Welk artikel is van toepassing?

Casusbespreking

We hebben deze casus besproken aan de hand van de beroepscode in de commissie ethiek van de CNV, omdat in de praktijk is gebleken dat voor casussen waarin sprake is van knelpunten tussen beroepsgroepen de beroepscode een zeer bruikbare methode.
Artikel 3.1: Kritisch kijken naar jezelf, collega’s en andere beroepsbeoefenaren. Het gaat hier om communicatie met de arts. Als je constateert dat de arts zijn werk niet of niet goed doet, moet je hem hierover aan kunnen spreken.
Naast dit artikel is ook 3.2 belangrijk, dat je als vpk team één lijn moet trekken. Je kunt je voorstellen dat de ene vpk zegt ‘dat doe ik wel’ terwijl een ander zijn poot stijf houdt. Je moet als team een standpunt innemen.

Het vreemde hier is dat je het wel aan de partner mag leren om Fraxiparine te spuiten en die mag het wel doen. Dat is dubbel, maar wel pragmatisch. Iemand die de handeling prima kan uitvoeren heeft allerlei papieren nodig en iemand die hier niet voor geleerd heeft, mag van alles doen. Omdat hij/zij niet onder de wet BIG valt. Het gaat hier wel om je veiligheid als verpleegkundige. Als je het wel doet en er gaat iets fout, dan ben je aansprakelijk. Je moet erop vertrouwen dat het goed gaat. Je bent als professional verantwoordelijk dat je het juiste mee geeft. Het toedienen is dan niet jouw verantwoordelijkheid.
Artikel 1.4: vpk/vz moet beschikken over de deskundigheid die nodig is voor adequate beroepsuitoefening en heeft hierin de verantwoordelijkheid naar collega’s en naar de patiënt. Het hoort bij je deskundigheid waar de grenzen van je beroep liggen. Het gaat hier niet om de handeling, maar om regelingen die zijn afgesproken. Daarop kun je je als professional beroepen. Het mag niet volgens de regels!
Daarom in aansluiting artikel 1.5: het is je plicht het in te brengen en oplossingen te zoeken.
En artikel 1.6: je bent verantwoordelijk voor je eigen handelingen. Of je wel of niet kiest te prikken, ligt qua verantwoordelijkheid bij jou.
Bij dit alles komt ook 1.3 naar de cliënt toe, dat je moet uitleggen waarom je niets kunt doen. Je bent verplicht de cliënt te informeren waarom je een handeling niet doet. En welke actie je gaat ondernemen om te zorgen dat het wel goed komt. Je kunt niet iets doen wat niet mag, maar het gebeurt wel.

Je staat er voor! Als je het voor die tijd kunt teckelen, zul je dat doen. Als je er voor staat, heb je de plicht als professional om je af te vragen welke risico’s je neemt als je wel of niet prikt.

De vraag wordt geopperd of het niet mogelijk is uitzonderingen te beschrijven. Dus in het geval je hier voor staat, er een standaard afspraak is hoe te handelen of wie mag handelen. Aan de wet voorbehouden handelingen liggen goede afspraken ten grondslag. Maar de artsen balen van het werk dat hieraan vast zit en zien de verpleegkundige die loopt te zeuren. Je moet je goed houden aan de regels die rondom voorbehouden handelingen zijn afgesproken. Op het moment dat het voorkomt, zou je de verantwoordelijke aan moeten kunnen spreken.

Een ander voorbeeld wordt gegeven: een patiënt gaat met ontslag. De thuiszorg krijgt doorgebeld wat gespoten moet worden. Zij nemen contact op met de huisarts. Deze varen blind op wat de thuiszorgvpk. doorgeeft. Maar daar is deze vpk niet verantwoordelijk voor.
Artikel 4.5 is ook een artikel dat van toepassing is,
evenals artikel 4.1: Het gaat om iets wat niet alleen maar gezeur is van de verpleegkundige maar iets wat een essentieel probleem is wat landelijk speelt.
Ook artikel 4.4. hoort hierbij: je actief opstellen om de gezondheidsbedreiging in je werk te zien.

Kortom:
Knelpunten uit deze casus zijn knelpunten die landelijk voorkomen. Het is iets wat opgepakt zou moeten worden om het landelijk aan te pakken. Het is een probleem dat voorkomt uit de wet BIG. Artsen delegeren een handeling, daarvoor zijn regels afgesproken. We hebben deze complexe casus teruggebracht tot de volgende vraag:
Wat te doen als je in de extramurale zorg bij een cliënt komt, er is geen uitvoeringsverzoek door de arts? Je weet hoe te handelen, maar omdat er geen officieel verzoek ligt mag je het eigenlijk niet doen. Je staat daar als professional en je mag niet als professional handelen! Hoe ga je daarmee om?

Conclusie

Deze vraag is neergelegd bij het CIBG (Agentschap van het ministerie van VWS). Vanuit het CIBG is de terugkoppeling gekomen dat zij inhoudelijk er niets over kunnen zeggen. Oftewel: het is een situatie waar op dit moment nog weinig mogelijkheden m.b.t. wetgeving etc. voor bestaan.

Deze conclusie heeft ons helaas niet verder geholpen. De conclusie van ons is dat de huisarts de taak op zich moet nemen, als de arts geen uitvoeringsverzoek of dosering heeft doorgegeven. Goed documenteren van het proces is belangrijk voor als er zich toch problemen voordoen.

Casus: Euthanasie verklaring ouders willen hem inwilligen vpk ziet ander beeld.

Wat is in deze casus goede zorg?

Casus: Thuis sterven?

X. is een gescheiden man van 62 jaar en in zijn werkend leven advocaat geweest. 8 Maanden geleden is bij hem een hersencarcinoom geconstateerd. Hij kreeg door dit carcinoom last van afasie en apraxie. Omdat het voor hem moeilijk is om nog volledig voor zich zelf te zorgen, is hij bij zijn oudste broer en schoonzus in gaan wonen. Hij heeft voortdurende controle nodig. Zijn broer en schoonzus beloven hem dat hij tot het einde van zijn leven bij hen kan blijven wonen. X heeft nog een zus die in het buitenland woont en waarmee maar sporadisch contact is. Zij kan het ziek zijn van haar broer maar moeilijk verdragen. Ook is er nog een jongere broer, die in de buurt woont en hem regelmatig opzoekt.

Bij de diagnose 8 maanden geleden, toen X bij zijn broer introk, was de levensverwachting 2 tot 3 maanden. Ondertussen duurt deze situatie al ruim een half jaar. X. heeft met zijn huisarts gesprekken gevoerd over een eventuele levensbeëindiging als het lijden voor hem ondraaglijk zal worden. De huisarts, bij wie X. pas kort in zorg is, heeft deze wens geaccepteerd, maar van daadwerkelijke stappen in het traject is het nog niet gekomen. De schoonzus van X. is niet tegen actieve levensbeëindiging, maar wil niet dat dit in haar huis gebeurt.

X. is een man die erg op zich zelf is. Hij heeft altijd een erg onafhankelijk leven geleid en wil dat ook niet opgeven. Toch vindt hij het heel prettig om bij zijn oudste broer en schoonzus in te kunnen wonen, zeker omdat ze zich erg om hem bekommeren en hem van alle gewenste pleziertjes voorzien. X. merkt dat hij steeds afhankelijker wordt, weet zich steeds moeilijker uit te drukken en vergeet steeds meer. Hij kan steeds minder (soms heel eenvoudige) handelingen zelfstandig uitvoeren en heeft soms aanvallen van epilepsie, waardoor hij niet alleen kan zijn. Hij gaat steeds waziger zien en is bang blind te worden en daarmee nog afhankelijker. X. heeft het gevoel een grote last op de schouders van zijn familie te leggen. Door de afasie wordt een gesprek voeren steeds moeilijker, omdat  zijn mening steeds lastiger uit zijn woorden is op te maken en het ook niet altijd duidelijk is of hij begrepen heeft wat hem gezegd of gevraagd wordt.

X. heeft onlangs aangegeven dat het voor hem genoeg is geweest. Hij vindt dit uitzichtloos lijden en wil spoedig een einde aan dit leven. Hij wil niet naar een hospice of verpleeginrichting. Desondanks heeft zijn jongste broer geïnformeerd naar plaatsing in het hospice, omdat hij denkt dat X. daar de beste verzorging kan krijgen en omdat het de last bij oudste broer en schoonzus zal verminderen. De oudste broer wil zijn belofte nakomen en de zorg tot het einde vol houden. Deze broer is echter grotendeels van de dag aan het werk en laat de zorg aan zijn vrouw, die een bedrijf aan huis heeft, over. Als hij er is geeft hij wel zorg, maar is daarin slordig en vergeetachtig. De schoonzus krijgt steeds meer moeite de zorg vol te houden. Dit zorgt ervoor dat de relatie tussen de oudste broer en zijn vrouw onder druk komt te staan, wat een negatieve sfeer in huis tot gevolg heeft. Ook X. krijgt regelmatig sneren aan te horen, waar hij dan heel emotioneel op reageert.

Overdag krijgen X. en zijn familie steun van de wijkverpleegkundige, ‘s nachts is palliatieve zorg aanwezig. Eens per week komt de huisarts langs. Contact tussen wijkverpleegkundige en palliatieve zorg is minimaal en communicatie gebeurt via de mail.

Als palliatieve zorgverlener voel ik mij in de knel zitten. Wat is in deze goede zorg?